L’osteonecrosi della mandibola correlata ai farmaci, meglio conosciuta con l’acronimo MRONJ (Medications-Related Osteonecrosis of the Jaw), è una condizione patologica in cui si verifica una necrosi ossea (morte del tessuto osseo) nella mandibola o nella mascella, causata dall’uso di determinati farmaci. Si tratta di una complicanza rara, ma grave, che può presentarsi in pazienti che assumono farmaci per trattare condizioni come il cancro, l’osteoporosi o altre malattie metaboliche ossee.
Cause e meccanismo di azione
MRONJ è comunemente associata all’uso di farmaci anti-riassorbitivi e anti-angiogenetici, che alterano il normale processo di rimodellamento osseo. I farmaci che più frequentemente sono coinvolti in questa condizione sono:
Bifosfonati: Farmaci utilizzati per trattare l’osteoporosi, il morbo di Paget, e per prevenire le complicanze ossee in pazienti oncologici (ad esempio, con metastasi ossee). I bifosfonati come alendronato, risidronato, zoledronato e pamidronato sono i più frequentemente implicati.
Denosumab: Un anticorpo monoclonale utilizzato anch’esso per l’osteoporosi e per il trattamento di metastasi ossee. Il denosumab inibisce il legame del RANK-ligando, riducendo l’attività degli osteoclasti (cellule responsabili del riassorbimento osseo).
Farmaci anti-angiogenetici: Questi farmaci, che inibiscono la crescita dei vasi sanguigni, sono utilizzati principalmente in oncologia per trattare alcuni tipi di cancro. Esempi includono il bevacizumab e altri farmaci simili.
Meccanismo patogenetico
Il meccanismo preciso che porta all’osteonecrosi ossea non è completamente chiaro, ma si pensa che i farmaci coinvolti abbiano un effetto diretto sull’attività degli osteoclasti, le cellule che normalmente rimuovono il vecchio tessuto osseo per permettere al nuovo tessuto di formarsi. I bifosfonati e il denosumab riducono la capacità di rimodellamento osseo, creando un ambiente in cui l’osso diventa più suscettibile a danni e infezioni. La riduzione del flusso sanguigno all’osso, associata a una minor capacità di guarigione, può portare alla morte del tessuto osseo, che si manifesta come osteonecrosi.
Inoltre, i farmaci anti-angiogenetici possono ridurre la formazione di nuovi vasi sanguigni, che è essenziale per la guarigione e la rigenerazione dei tessuti ossei.
Sintomi e segni clinici
I sintomi di MRONJ si sviluppano tipicamente in modo graduale, ma possono diventare molto gravi se non trattati. I segni più comuni includono:
Dolore mandibolare o maxillare: Può essere un dolore sordo, costante o intermittente, che peggiora con la masticazione o la palpazione.
Esposizione ossea: L’osso necrotico può diventare visibile in bocca, specialmente dopo estrazioni dentarie o interventi chirurgici minori.
Infiammazione e infezione: L’infezione secondaria è una complicanza comune, che può causare gonfiore, arrossamento e febbre.
Perdita di mobilità dei denti: Poiché l’osso che sostiene i denti viene danneggiato, i denti possono diventare mobili o addirittura cadere.
Difficoltà a masticare o deglutire: A causa del dolore e dell’infiammazione.
Fattori di rischio per MRONJ
I principali fattori di rischio per lo sviluppo di osteonecrosi della mandibola includono:
Trattamenti odontoiatrici invasivi: Procedure come estrazioni dentarie, chirurgia orale o impianti dentali sono eventi noti per scatenare MRONJ, specialmente in pazienti che assumono farmaci anti-riassorbitivi.
Durata dell’assunzione del farmaco: L’uso prolungato di farmaci come i bifosfonati aumenta il rischio di sviluppare MRONJ, in particolare quando il trattamento dura più di 2 anni.
Presenza di patologie concomitanti: Malattie come il cancro, che possono già compromettere la salute ossea, e disturbi del sistema immunitario o delle ghiandole salivari, aumentano il rischio di osteonecrosi.
Infezioni: Le infezioni dentali o parodontali non trattate possono essere un fattore scatenante per la necrosi ossea.
Uso di dosi elevate: Nei pazienti oncologici, dove vengono somministrati bifosfonati o denosumab in dosi più alte (per esempio, infusione endovenosa) per prevenire complicazioni ossee, il rischio di MRONJ è maggiore rispetto ai pazienti con osteoporosi trattati con dosi orali.
Diagnosi
La diagnosi di MRONJ si basa su:
Anamnesi dettagliata: Informazioni sui farmaci assunti, la durata del trattamento e la storia di trattamenti odontoiatrici o chirurgici precedenti.
Esame clinico: Valutazione della cavità orale per la presenza di ulcere, esposizione ossea, infezioni o segni di necrosi.
Imaging: Radiografie, TAC o risonanza magnetica possono essere utili per valutare l’estensione della necrosi ossea e identificare aree danneggiate.
Esami microbiologici: Possono essere necessari per identificare infezioni secondarie che complicano la condizione.
Trattamenti e gestione
La gestione della MRONJ è complessa e dipende dalla gravità della condizione. Le principali opzioni terapeutiche includono:
- Trattamenti conservativi:
Antibiotici per controllare l’infezione.
Risciacqui orali con soluzioni antibatteriche per ridurre il rischio di infezione.
Farmaci analgesici per il controllo del dolore. - Chirurgia:
Nei casi più gravi, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere l’osso necrotico. Questo può includere resezioni parziali della mandibola o della mascella. - Sospensione dei farmaci:
In alcuni casi, potrebbe essere necessario sospendere l’assunzione dei farmaci responsabili dell’osteonecrosi, anche se questa decisione deve essere presa insieme al medico curante. - Trattamento preventivo:
I pazienti a rischio devono essere monitorati da un odontoiatra prima di iniziare trattamenti che coinvolgano la chirurgia orale, come estrazioni dentarie. A volte si raccomanda una profilassi antibiotica.
Prevenzione
La prevenzione di MRONJ passa principalmente da un’attenta gestione dei pazienti che assumono farmaci ad alto rischio. Le misure preventive includono:
- Consultazione odontoiatrica pre-trattamento: Prima di iniziare una terapia con farmaci anti-riassorbitivi, è fondamentale eseguire una valutazione odontoiatrica completa.
- Trattamenti dentali ottimizzati: Risolvere i problemi dentali (come carie o infezioni parodontali) prima di iniziare il trattamento con bifosfonati o denosumab.
- Evitare estrazioni dentarie durante il trattamento: Se possibile, è consigliato evitare interventi chirurgici invasivi durante l’assunzione di farmaci ad alto rischio.
In sintesi, l’osteonecrosi della mandibola correlata ai farmaci (MRONJ) è una complicanza grave, ma prevenibile, che richiede una gestione multidisciplinare tra odontoiatra, oncologo e altri specialisti. La diagnosi precoce e la gestione appropriata sono fondamentali per ridurre i rischi di complicazioni a lungo termine.
